背景

• 影响人群：成人、青少年和9岁及以上的儿童
• 流行情况：全球约9.4%的人受影响，美国超5000万人患病
• 疾病负担：对情绪、社交、生活等有重要影响，与哮喘等慢性病对生活质量的影响相当
• 发病机制：多因素，涉及毛囊过度角化、微生物定植、皮脂分泌、炎症机制、神经内分泌机制及遗传和非遗传因素
• 危险因素：青春期年龄增长、痤疮家族史、油性皮肤

范围与目标

• 为9岁及以上成人、青少年和青春期前儿童提供循证建议
• 聚焦美国FDA批准且常用的痤疮治疗方法
• 不涉及痤疮样皮疹、药物性痤疮等

方法

• 2021年5月至2022年11月进行系统评价
• 采用GRADE方法评估证据确定性和制定建议

痤疮分级和分类

• 分级系统：Investigator Global Assessment (IGA)、利兹修订痤疮分级系统等
• 常用系统：美国常用IGA，需统一标准以利使用和荟萃分析
• 理想系统特点：测量原发性痤疮病变类型、数量、皮肤受累范围和区域，具有良好的心理测量特性等
• 测量方法：数字摄影、荧光摄影、偏光摄影、视频显微镜和多光谱成像等
• 核心结局指标：外观满意度、疤痕/黑斑程度、治疗满意度、长期痤疮控制、不良事件和健康相关生活质量

微生物学和内分泌检测

• 微生物检测
  • C. acnes：与痤疮发病相关，部分菌株有抗性，一般不常规检测
  • 特殊情况：口周脓疱结节、躯干单一形态丘疹脓疱可考虑检测
  • 痤疮丙酸杆菌培养要求特殊，常规培养不生长
  • 表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和马拉色菌属在痤疮皮损中被发现，但因果关系待证实
  • 部分痤疮丙酸杆菌对抗生素耐药，常规微生物及药敏试验对痤疮患者无必要
  • 特定情况（如口周爆发性皮损、长期四环素治疗）可进行皮损培养诊断革兰阴性毛囊炎
  • 单形性躯干丘疹脓疱可进行微生物检测诊断糠秕孢子菌毛囊炎
• 内分泌检测
  • 一般情况：不常规检测
  • 特殊情况：有高雄激素体征症状者需进一步检测，异常者由内分泌科评估
  • 雄激素在痤疮发病中起核心作用，多数患者无需常规内分泌检查
  • 有高雄激素临床表现者需进一步检查，包括检测多种激素水平
  • 女性高雄激素患者可筛查非经典先天性肾上腺皮质增生症
  • 严重痤疮患者部分激素水平可能异常
  • 内分泌检查异常或怀疑内分泌疾病者应咨询内分泌科医生

痤疮管理

• 治疗选择：局部疗法、全身抗生素、激素、口服异维A酸、物理疗法、补充和替代医学、饮食和环境干预
• 决策方法：共同决策，根据治疗利弊、痤疮严重程度等因素个体化治疗

局部疗法

• 推荐多模式治疗：结合多种作用机制
• 局部维甲酸类：FDA批准4种，有溶解粉刺、抗炎等作用，有副作用；是痤疮治疗的基石，有多种类型，疗效和耐受性有差异，可能有副作用，使用时需注意防晒等
• 过氧化苯甲酰：非处方抗菌剂，有副作用，无C. acnes抗性报道；有抗菌和轻度溶粉刺作用，可能有局部刺激等副作用，未发现痤疮丙酸杆菌对其耐药
• 局部抗生素：有抗菌和抗炎作用，不推荐单药治疗，与过氧化苯甲酰联用；有抗菌和抗炎作用，不推荐单药使用，与过氧化苯甲酰联用可增强疗效并预防耐药
• 固定剂量局部组合：方便治疗，推荐多种组合，不良反应与各成分相关；包括过氧化苯甲酰与维甲酸、抗生素的组合，便于治疗，疗效较好
• 克立硼罗：局部抗雄激素，因成本高有条件推荐；外用抗雄激素药物，因成本高为有条件推荐
• 水杨酸：非处方溶解粉刺剂，有条件推荐；有溶粉刺作用，低浓度可用于痤疮治疗
• 壬二酸：有溶解粉刺、抗菌和抗炎作用，对敏感或深色皮肤有益，有条件推荐；有溶粉刺、抗菌和抗炎作用，对敏感或深色皮肤患者有益
• 孕期局部用药安全性
  • 壬二酸、过氧苯甲酰、红霉素和克林霉素：全身吸收有限，不预期对胎儿有害
  • 水杨酸：暴露面积和治疗持续时间有限时可使用，大面积或封包使用不推荐
  • 局部氨苯砜和克拉司酮：孕期或哺乳期安全性数据缺乏
  • 他扎罗汀：孕期禁用
  • 局部米诺环素：孕期或哺乳期不推荐
• 非处方及获批药物
  • 水杨酸：非处方药
  • 固定剂量组合：BP 2.5%/阿达帕林 1%凝胶等获批用于 9 岁及以上
  • 其他：多数局部维甲酸类、抗生素等获批用于 12 岁及以上

全身抗生素

• 推荐多西环素：有条件推荐米诺环素、 sarecycline，多西环素优于阿奇霉素
• 限制使用：减少抗生素抗性和并发症
• 联合治疗：与过氧化苯甲酰和其他局部疗法联用
• 常用药物：四环素类：多西环素、米诺环素、 sarecycline
• 使用注意事项
  • 孕期、哺乳期及儿童：禁用四环素类
  • 减少耐药：联用 BP 等局部疗法，限用最短疗程
  • 门诊管理：遵循抗生素管理计划
• 各药物推荐
  • 多西环素：基于中等确定性证据推荐，有胃肠道等不良反应；有较好疗效，可能有胃肠道等副作用，有条件推荐优于阿奇霉素
  • 米诺环素：有潜在罕见不良反应，条件性推荐；有一定疗效，因可能有罕见严重副作用为有条件推荐
  • sarecycline：基于高确定性证据，因成本条件性推荐；窄谱四环素类抗生素，因成本高为有条件推荐
• 常用于中重度痤疮，常用四环素类抗生素
• 使用时应限制疗程以减少耐药和并发症，建议与外用疗法联用
• 特殊人群系统抗生素考虑：孕妇和哺乳期妇女应避免使用四环素类抗生素，部分抗生素使用证据不足

激素治疗

• 复方口服避孕药：有条件推荐
  • 作用机制：抗雄激素，减少卵巢雄激素产生
  • 获批药物：4 种 COCs 获批用于有避孕需求女性
  • 推荐情况：基于中等确定性证据条件性推荐；因患者价值观和偏好差异为有条件推荐
  • 用药前评估：全面病史、血压测量等
  • 禁忌证：绝对和相对禁忌证总结于表 IV
  • 药物相互作用：与部分药物有相互作用
• 螺内酯：有条件推荐，健康者无需监测钾，有风险因素者考虑检测
  • 作用机制：减少睾酮产生，抑制雄激素结合；减少睾酮生成，竞争性抑制睾酮和双氢睾酮与皮肤雄激素受体结合，可能抑制5α - 还原酶，增加类固醇激素结合球蛋白
  • 推荐情况：基于中等确定性证据条件性推荐；基于中等确定性证据条件性推荐
  • 不良反应：月经不调等，需考虑钾监测；常见月经不调、利尿、乳房压痛、乳房增大、男性乳房发育、疲劳、头痛和头晕等；可能导致高钾血症，老年患者、有合并症或服用影响肾、肾上腺和肝功能药物的患者需监测血钾
  • 孕期禁忌：可能导致男性胎儿女性化；孕期禁用
  • 联合用药：治疗痤疮时常联合复方口服避孕药
  • 肿瘤风险：慢性毒性研究提示有肿瘤发生警告，但系统评价显示与多种癌症无显著关联，与前列腺癌风险降低有关
• 病灶内注射皮质类固醇：用于较大丘疹或结节，谨慎使用；作为辅助治疗；用于较大丘疹或结节性痤疮，作为辅助治疗，需谨慎使用；用于有痤疮瘢痕风险或需快速改善炎症和疼痛的患者；使用低浓度和低剂量皮质类固醇可减少局部不良反应风险
• 口服皮质类固醇：不适合作为主要治疗
• 复方口服避孕药使用禁忌
  • 绝对禁忌
    • 个人特征与生育史：年龄≥35岁且每日吸烟≥15支；产后＜21天，无论是否母乳喂养
    • 心血管疾病：收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg；血管疾病；急性静脉血栓栓塞或有复发≥1个危险因素的静脉血栓栓塞病史；长时间制动的大手术；已知的血栓形成基因突变；多个动脉粥样硬化危险因素；当前或有缺血性心脏病史；当前或有中风病史；有并发症的瓣膜性心脏病；围产期心肌病，心脏功能正常或受损＜6个月或中度至重度受损
    • 胃肠道疾病：急性或病毒性肝炎发作；严重或失代偿性肝硬化；肝细胞腺瘤；恶性肝肿瘤（肝癌）；糖尿病伴肾病、视网膜病变、神经病变或其他血管病变；当前患有乳腺癌；有先兆偏头痛；抗磷脂抗体阳性或未知的系统性红斑狼疮；实体器官移植并发急性或慢性移植物衰竭、排斥反应或心脏移植物血管病变
  • 相对禁忌
    • 年龄≥35岁且每日吸烟＜15支；产后21 - 29天的母乳喂养患者；有其他静脉血栓栓塞危险因素的产后30 - 42天母乳喂养患者；有其他静脉血栓栓塞危险因素的产后21 - 42天非母乳喂养患者；收缩压140 - 159mmHg或舒张压90 - 99mmHg；血压控制良好的高血压；无复发危险因素的静脉血栓栓塞；浅表静脉血栓形成；围产期心肌病，心脏功能正常或轻度受损≥6个月；有吸收不良手术史（如Roux - en - Y胃旁路术或胆胰分流术）；有增加静脉血栓栓塞风险的溃疡性结肠炎或克罗恩病；未治疗或药物治疗的有症状胆囊疾病；有复方口服避孕药相关胆汁淤积或血管疾病史，或病程＞20年；无疾病证据达5年的既往乳腺癌；长期制动的多发性硬化症

异维A酸

• 严重痤疮或常规治疗失败：推荐使用，有心理负担或疤痕者视为严重痤疮
• 传统每日给药：有条件推荐优于间歇给药
• 标准或高剂量异维A酸：有条件推荐
• 作用机制：减少皮脂腺大小和分泌等；缩小皮脂腺大小和分泌，间接减少皮脂依赖性痤疮丙酸杆菌，抑制角质形成细胞角化，具有抗炎特性
• 推荐情况：用于严重顽固性结节性痤疮；推荐用于严重痤疮或标准治疗失败的患者
• 不良反应：涉及多系统，治疗后可缓解；常见黏膜皮肤、肌肉骨骼和眼科系统不良反应，停药后多可恢复；与炎症性肠病和神经精神疾病无显著关联，但需监测神经精神不良反应
• 实验室监测：肝功能、血脂、妊娠试验等；治疗期间监测肝功能、空腹血脂和有妊娠可能患者的妊娠情况，无需监测全血细胞计数
• 妊娠预防：iPLEDGE 系统，严格避孕；治疗期间必须采取避孕措施，纳入iPLEDGE系统；推荐长效可逆避孕方法
• 未增加神经精神疾病或IBD风险
• 有条件推荐每日给药
• 有条件推荐标准或低剂量异维A酸
• 给药方案：基于低确定性证据，推荐每日给药优于间歇给药；基于高确定性证据，标准异维A酸和低剂量异维A酸均可选择

物理疗法

• 气动宽带光：有条件不推荐添加到0.3%阿达帕林凝胶
• 证据不足，无法对多种物理治疗提出建议
• 有条件不推荐在阿达帕林凝胶中添加气动宽带光
• 包括痤疮皮损/粉刺提取、化学剥脱、激光和光疗设备、微针射频设备和光动力疗法等，但现有证据不足以形成推荐
• 不推荐在0.3%阿达帕林凝胶基础上加用气动宽带光，因其不能减少痤疮皮损计数且有色素沉着和紫癜风险

补充/替代疗法

• 证据不足，无法对多种疗法提出建议
• 包括植物提取物和维生素等，现有证据不足以形成推荐

饮食

• 低升糖负荷饮食证据矛盾
• 证据不足，无法对其他饮食提出建议
• 低升糖负荷饮食治疗痤疮的证据存在冲突，现有证据不足以对低乳制品饮食、低乳清蛋白饮食、ω - 3脂肪酸和巧克力在痤疮治疗中的应用形成推荐

联合治疗与实践建议

• 联合多种作用机制的外用疗法
• 限制全身抗生素使用
• 全身抗生素与外用疗法联合
• 大痤疮病灶添加病灶内注射皮质类固醇

研究差距与局限性

• 存在多方面证据差距，需长期随访RCT和比较有效性研究
• 需优化实验室监测价值研究
• 痤疮研究需纳入多样性、公平性和包容性努力
• 需研究孕期和哺乳期痤疮治疗的安全性和有效性
• 研究存在语言和仅纳入RCT的局限性
• 微生物学和内分泌学检测、四环素类以外的全身抗生素、物理治疗、补充/替代疗法、饮食干预及痤疮治疗成本效益等方面存在证据缺口
• 需优化螺内酯和异维A酸治疗患者的实验室监测价值
• 痤疮研究应纳入不同避孕使用和激素治疗状态的患者，研究妊娠和哺乳期痤疮治疗的安全性和有效性
• 文献回顾限于英语，可能排除其他语言的相关数据；采用GRADE方法分析仅纳入随机对照试验，可能限制了相关长期随访数据的识别

总结

• 18条循证建议和5条良好实践声明
• 强力推荐和有条件推荐的药物及治疗方法
• 基于系统评价证据，形成18条循证推荐和5条良好实践声明
• 强烈推荐使用过氧苯甲酰、外用维A酸、外用抗生素和口服多西环素；严重、导致心理负担或瘢痕形成、标准口服或外用治疗失败的痤疮强烈推荐口服异维A酸
• 有条件推荐外用克立硼罗、水杨酸、壬二酸，口服米诺环素、 sarecycline、复方口服避孕药和螺内酯
• 良好实践声明包括联合使用多种作用机制的外用疗法、限制全身抗生素使用、全身抗生素联合外用疗法以及对较大痤疮皮损加用皮损内注射皮质类固醇